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Ernährungstherapie bei Kachexie

Ernährungstherapie bei Krebspatienten (Kachexie)

Die Vielfalt der oben genannten Symptome macht klar, dass für eine erfolgreiche Ernährungstherapie die interdisziplinäre Zusammenarbeit aller an der Krebstherapie beteiligten Personen (Onkologen, Krankenpfleger, Psychologen, Körpertherapeuten, Diätologen, etc.) notwendig ist. Abhängig von der vorliegenden Symptomatik müssen individuelle, patientenspezifische Anpassungen an die Ernährung vorgenommen werden.

Eine wichtige Rolle spielt dabei das Management von Nebenwirkungen der onkologischen Therapie. Neben Ernährungsmaßnahmen können hierfür auch zusätzlich komplementäronkologische Maßnahmen wie Bewegungstherapie, Psychoonkologie, Schmerztherapie, Misteltherapie und traditionelle Chinesische Medizin erfolgreich angewendet werden.

Um eine adäquate Ernährungstherapie zu entwickeln müssen verschiedene Schritte absolviert werden. Die Erfassung des Ernährungszustands, die Bewertung des Ernährungszustands, die Planung und Implementierung der Ernährungstherapie und letztendlich die Einbeziehung des Patienten, seiner Familie und aller an der Krebstherapie beteiligten Personen in das Ernährungskonzept.

Erfassung des Ernährungszustands

Zur Erfassung des Ernährungszustandes bei onkologischen Patienten muss ein angemessenes diagnostisches Verfahren durchgeführt werden. Hierbei sollte zunächst das vor der Erkrankung bestehende Normalgewicht des Patienten erfragt werden. Zur Ermittlung des Body-Mass-Index (BMI) und der Gewichtsänderung sollten die Körpergröße und das aktuelle Gewicht ermittelt werden.

Wichtig ist auch die Energiebilanz zu ermitteln, dafür müssen die durchschnittliche Nahrungsaufnahme und der Energiebedarf des Patienten bekannt sein. Wichtig ist es außerdem den Patienten nach seinem subjektiven körperlichen Zustand, physischen Aktivitäten und dem Zustand seiner Muskeln zu befragen und/oder zu untersuchen.

Um Gründe für eine verminderte Nahrungsaufnahme zu ermitteln, sollte der Patient nach den typischen Symptomen der Erkrankung, bzw. den Nebenwirkungen der onkologischen Therapie befragt werden. Hierzu zählen: Appetitlosigkeit, frühes Sättigungsgefühl, Geruchssensibilität, Nahrungsmittelaversionen, Schleimhautentzündungen, Mundtrockenheit, Kau- und Schluck-beschwerden, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall (Diarrhö), Verstopfung, Fatique und Schmerzen.

Fragebögen

Die oben genannten Aspekte können mit Hilfe von Fragebögen ermittelt und ausgewertet werden, z.B. mit dem sogenannten “scored Patient-generated Subjective Global Assessment” (PG-SGA)1. Zudem kann eine symptombezogene Einschränkung der Aktivität, Selbstversorgung und Selbstbestimmung des Patienten mit Hilfe des Karnofsky-Index festgestellt werden2.

Laborparameter

Als Laborparameter bieten sich verschiedene körpereigene und tumor-assoziierte Proteine an. Als minimales Panel sollten Serum-Albumin, Prealbumin und Transferrin, sowie das tumor-assoziierte C-reaktive Protein (CRP) ermittelt werden2. Desweiteren kann die Analyse des Blutbilds und weiterer stoffwechselrelevanter Parameter sinnvoll sein3.

Bei Verdacht auf Kachexie können zusätzlich Zytokine wie z.B. Interleukine (IL-1, IL-6, u. A.), Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNF-α) oder Interferon-γ (IFN-γ), sowie tumor-assoziierte Proteine, wie der Proteolyse-Induzierende-Faktor (PIF) oder der Leukämie-Induzierende-Faktor (LIF) gemessen werden. Gleichzeitig ist die genaue Untersuchung der Muskelmasse und Muskelstärke eine Option3, um einzuschätzen zu können ob es zu einem für die Kachexie typischen Muskelschwund kommt.

Definitionen von Mangelernährung

Um nun den Ernährungsstatus einschätzen zu können und zu entscheiden, ob der untersuchte Patient tatsächlich mangelernährt ist, müssen definierte Kriterien herangezogen werden.

Eine in einem internationalen Konsensusprozess entwickelte Definition ist folgende. Man unterscheidet drei klinische Stadien: Präkachexie, Kachexie und refraktäre Kachexie4. Präkachexie ist gekennzeichnet durch Anorexie, eventueller Glukoseintoleranz und einen Gewichtsverlust von weniger als <5%. Eine Kachexie zeichnet sich durch eine Abnahme des Normalgewichts von mehr als >5%, oder einem Body-Mass-Index (BMI) unter 20 kg/m2, oder einem Muskelschwund bei gleichzeitigem Gewichtsverlust von mehr als >2%, aus.

Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) hat im Jahr 2013 eine Leitlinie zur klinischen Ernährung herausgegeben5. Die geringste Form der Mangelernährung (DRM) ist demnach 1. ein Body-Mass-Index (BMI) < 18,5kg/m2 oder 2. ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 10% in den letzten 3–6 Monaten oder 3. ein BMI < 20kg/m2 und unbeabsichtigter Gewichtsverlust > 5% in den letzten 3–6 Monaten. Die DGEM unterscheidet drei Grade der Mangelernährung. Die krankheitsspezifische Mangelernährung (DRM, disease-related Malnutrition), die krankheitsspezifische Unterernährung (S-DRM, starvation-related Malnutrition) und die chronische krankheitsspezifische Mangelernährung (C-DRM, chronic disease-related Malnutrition). Zudem wird für die Kachexie eine weitere Begriffsdefinition eingeführt, die sich allerdings stark mit der Definition für C-DRM deckt.

Therapie der Mangelernährung

Die Bewertung des Ernährungszustands sollte sich aus der Erfassung des Ernährungszustands ergeben. Es ist wichtig den Ernährungszustand regelmäßig (alle 2-3 Wochen) zu erfassen, um im Bedarfsfall früh genug eine adäquate Ernährungstherapie einleiten oder umstellen zu können2, 3. Sollte eine Mangelernährung bestehen, erfolgt die Planung und Implementierung der Ernährungstherapie. Hierfür ist die genaue Kenntnis der Ursachen der Mangelernährung eine notwendige Voraussetzung, um alle notwendigen Therapiemaßnahmen einzuleiten.

Die zum Teil heftigen Begleiterscheinungen der Tumorerkrankung und Tumortherapie können den Einsatz von Trinknahrung und enteraler Ernährung notwendig machen. Bei Vorliegen von Schleimhautentzündungen, Malabsorption, häufiger Übelkeit, Durchfall, frühzeitigem Sättigungsgefühl und Störungen des Magen-Darm Trakts kann auch eine parentale Ernährung indiziert sein6, 7. Diese künstlichen Ernährungsformen sind sehr sinnvoll und keineswegs als palliative Maßnahme oder als Dauerlösung anzusehen6. Vielmehr können Sie helfen eine ausreichende Energieversorgung des Körpers zu gewährleisten.

Es ist in der Tat sehr schwierig einen entstandenen Gewichtsverlust bei Krebspatienten im Verlauf der onkologischen Therapie umzukehren8. Es ist in jedem Fall wichtig möglichst früh mit individuellen, patientenspezifischen Ernährungskonzepten zu beginnen9 und den Ernährungsstatus regelmäßig zu überwachen2, um gegebenenfalls frühzeitig und adäquat intervenieren zu können.

Ist durch die Therapie oder das Fortschreiten der Erkrankung ein Gewichtsverlust zu erwarten, sollten bereits früh Kalorien- und Fettreiche Lebensmittel bevorzugt werden, da eine Ernährungstherapie dann am erfolgreichsten ist, wenn der Gewichtsverlust noch nicht zu weit fortgeschritten ist. Es bieten sich hierfür energiereiche, fetthaltige Produkte wie Nüsse, Schokolade, Sahnejoghurt und Sahne an. Es gibt Hinweise darauf, dass bei parentaler Ernährung die Kaloriendichte auf 1,5 kcal/ml erhöht werden sollte und dass generell der Einsatz von Proteinsupplementierung sinnvoll ist3. Hochkalorische und Protein-Supplementierung sollte zwischen den Mahlzeiten erfolgen10.

Ziel einer Ernährungstherapie ist die Verbesserung des Ernährungszustandes und bei Gewichtsverlust eine Gewichtszunahme auf Normalniveau. Abhängig von der vorliegenden Symptomatik müssen individuelle, patientenspezifische Anpassungen an die Ernährung vorgenommen werden. Um ein entwickeltes Ernährungskonzept tatsächlich zu implementieren ist die Bildung eines multidisziplinären Ernährungsteams sinnvoll3, dass aus Ärzten, Pflegern, Therapeuten, Diätologen und anderen Fachkräften besteht5. Integraler Bestandteil einer erfolgreichen Ernährungstherapie ist die Einbeziehung des Patienten und seiner Familie, damit Ernährungskonzepte auch tatsächlich umgesetzt werden3. Der beste Indikator einer erfolgreichen Ernährungstherapie ist das positive Ansprechen des Patienten.

Eine gute Diätologie sollte sowohl die psychischen als auch die physischen Ursachen der Mangelernährung berücksichtigen und in ein ganzheitliches Behandlungskonzept integrieren. Leider erhalten zu wenige Krebspatienten eine präventive Ernährungsberatung, obwohl bekannt ist, dass eine frühe Intervention notwendig ist, um Mangelernährung zu verhindern und auftretendem Gewichtsverlust entgegenzutreten8. Beim Vorliegen einer schweren Unterernährung (Kachexie) mit mehr als 10% Gewichtsverlust müssen zudem besondere Maßnahmen ergriffen werden, mehr dazu erfahren Sie hier.

Für mehr Informationen zum Thema künstliche Ernährung lesen Sie bitte hier weiter

Literatur

  1. Isenring, E., Bauer, J. & Capra, S. The scored Patient-generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) and its association with quality of life in ambulatory patients receiving radiotherapy. Eur J Clin Nutr 57, 305-9 (2002).
  2. Duguet, A., Bachmann, P., Lallemand, Y. & Blanc-Vincent, M. P. Summary report of the Standards, Options and Recommendations for malnutrition and nutritional assessment in patients with cancer (1999). Br J Cancer 89 Suppl 1, S92-7 (2003).
  3. Kumar, N. B. in Nutritional Management of Cancer Treatment Effects 7-41 (Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, 2012).
  4. Fearon, K. et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 12, 489-95 (2011).
  5. Valentini, L. et al. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) – DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung. Aktuelle Ernährungsmedizin 38, 97-111 (2013).
  6. Holzhauer, P. & Gröber, U. Checkliste komplementäre Onkologie : 71 Tabellen (Hippokrates Verl., Stuttgart, 2010).
  7. Unger, C. & Weis, J. Onkologie – Unkonventionelle und supportive Therapiestrategien (Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart, 2004).
  8. Santarpia, L., Contaldo, F. & Pasanisi, F. Nutritional screening and early treatment of malnutrition in cancer patients. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2, 27-35 (2011).
  9. Violante, G. et al. Adult home parenteral nutrition: a clinical evaluation after a 3-year experience in a Southern European centre. Eur J Clin Nutr 60, 58-61 (2006).
  10. Morley, J. E. Calories and cachexia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 12, 607-10 (2009).